Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Avoir une complémentaire santé devient de plus en plus nécessaire étant donné que le régime obligatoire se désengage continuellement de certaines dép

Avoir une complémentaire santé devient de plus en plus nécessaire étant donné que le régime obligatoire se désengage continuellement de certaines dépenses. Encore faut-il comprendre le principe d’une mutuelle santé pour profiter pleinement d’une offre faite sur mesure et adaptée à vos besoins. Lorsque vous choisissez en toute connaissance de cause, vous n’aurez plus aucune surprise sur les conditions de votre contrat d’assurance.

Fonctionnement et principes de la mutuelle

Lorsque vous naviguez sur Internet pour retrouver les dernières actualités mutuelle, vous remarquerez que les garanties ne sont pas identiques auprès des différents assureurs. Quoi qu’il en soit, le principe de la mutuelle reste le même. C’est-à-dire qu’elle sert à compléter le remboursement qu’effectue la Sécurité sociale pour vos frais de soins. Vous avez divers niveaux de couverture en matière de complémentaire santé. 

En fonction de votre profession, vous avez différents régimes obligatoires. Il y a la sécurité sociale, la MSA pour les agriculteurs, le TNS ou le RSI, la sécurité sociale militaire et la sécurité sociale étudiante. Le tarif de convention ou TC sert de référence à la sécurité sociale pour le remboursement de vos frais de soin. Le ticket modérateur traduit la différence entre le remboursement pris en charge au niveau de la sécurité sociale et le tarif de convention. 

Savoir faire la différence entre les pourcentages de remboursement

Il est important de comprendre la signification des pourcentages de remboursement pour éviter les surprises. Obtenir un remboursement à 100 % veut dire que vous obtiendrez un remboursement équivalent au tarif du TC, mais pas forcément l’intégralité du coût de votre consultation. 

En général, vous avez besoin d’une complémentaire santé pour payer les dépassements qui ne sont pas pris en compte par la sécurité sociale. Un pourcentage de 150, 200 et 300 % signifie que vous obtiendrez le remboursement d’une grande partie ou de la totalité de vos frais de soin.

Normalement, vous obtenez un remboursement de vos frais de soin en 48 heures. Toutefois, sur présentation d’une carte de vie, il est possible d’obtenir un remboursement immédiat. De ce fait, vous n’avez pas à débourser de l’argent de votre poche. 

Pour l’achat de médicament à la pharmacie, il faut savoir lire les vignettes pour comprendre le taux de remboursement appliqué. Les médicaments à vignette bleue sont remboursés à hauteur de 30 %. Ceux à vignettes blanches sont remboursés à hauteur de 65 % et ceux portant les vignettes orange à hauteur de 15 %. 

Qu’en est-il du forfait hospitalier ?

Il s’agit de frais d’hébergement et d’entretien que vous devez verser lorsque vous êtes hospitalisé plus de 24 heures. Le prix à l’hôpital et en clinique présente une différence de quelques euros comparée aux tarifs imposés en services psychiatriques. 

Il y a des exceptions à prendre en compte suivant le profil de chaque patient. Par exemple, les personnes à mobilité réduite âgées de 20 ans ne sont pas sujettes au forfait hospitalier. Il en va de même pour les enfants de moins d’un mois, les femmes enceintes de moins de 6 mois, les invalides de guerre et les victimes d’accident de travail. Toutes les personnes en dehors de ces catégories sont sujettes aux frais hospitaliers. En contractant une complémentaire santé, vous pouvez obtenir un remboursement de ces derniers suivant les conditions de votre contrat.

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